Zorg- en behandelwensen formulier
Bovenstaande link kunt u aanklikken en dan kunt u eventueel het formulier ook uitprinten
Zorg- en behandelwensenformulier
Datum:
Naam:
Geboortedatum:
Wat maakt u gelukkig? Wat vindt u belangrijk in het leven?
Welke aspecten van zorg zijn belangrijk voor u?
Welke rol heeft ziekte/gezondheid in uw leven?
Wat maakt het voor u de moeite waard om zolang mogelijk te willen leven?
Is er iets wat u beangstigt of waarvan u bang bent dat het gebeurt wat betreft uw gezondheid?
Wat vindt u belangrijk met betrekking tot uw naasten? (b.v. hoe staan zij tegenover uw behandelwensen, bijzonderheden in uw gezinssituatie?)
Als u meer of andere zorg nodig heeft, waar wilt u dan het liefst verblijven?
Wat is voor u belangrijk wat betreft uw woonsituatie?
Als het einde nadert, waar wilt u dan het liefst verblijven?
Thuis
ja nee
Verpleeghuis
ja nee
Ziekenhuis
ja nee
Hospice
ja nee
Anders, namelijk:
Behandelwensen
A = Alles
ja nee
B = behoud van de huidige situatie
ja nee
C = Comfort
ja nee
Reanimeren
ja nee
Ziekenhuisopname
ja nee
Verklaringen
NR (Niet Reanimeren) verklaring
ja nee
Wilsverklaring
ja nee
Volmacht
ja nee
Gevolmachtigde / Wettelijk vertegenwoordiger
De volgende persoon beslist namens mij wanneer ik dat zelf niet kan:
Met ondertekening van dit behandelwensenformulier, geef ik toestemming om
betrokken artsen en zorgverleners te informeren over mijn behandelwensen.
Ik realiseer me dat de uitvoering van mijn behandelwensen niet altijd vanzelfsprekend uitvoerbaar is.
Verandert u van mening? Bespreek dit dan met uw arts of zorgverlener. U kunt dit te allen tijde doen.
Ondertekening
Naam:
Gevolmachtigde
Naam:
Telefoonnummer:
Telefoonnummer:
Handtekening:
Handtekening:
Afspraken vastgelegd met:
Naam:
Huisarts
Andere arts, namelijk:
Telefoonnummer:
Zorg- en behandelwensenformulier in drievoud
Kopie 1: voor u zelf. Leg dit formulier op een zichtbare plaats.
Kopie 2: voor uw arts. Wordt opgeslagen in uw medisch dossier.
Kopie 3: bij opname in ziekenhuis of zorginstelling of wanneer u zorg ontvangt.